投稿者に関する情報（ＩＰアドレス，住所，氏名など）を開示請求する際に使う，業界標準書式です。
一般社団法人テレコムサービス協会（ＴＥＬＥＳＡ）のプロバイダ責任制限法ガイドライン等検討協議会が公表しているため，「テレサ書式」という俗名も使われています。書式のダウンロード場所と書き方について説明します。
書式ダウンロード
| プロバイダ責任制限法関連情報Webサイト | http://www.isplaw.jp/ |
| 発信者情報開示請求書 | http://www.isplaw.jp/d_form.pdf |
記入例（サイト管理者あて）
| 項目 | 記載例 |
|---|---|
| 貴社が管理する特定電気通信設備等 | （サイトのＵＲＬ，掲示板の投稿番号など、情報の場所を記載します。） |
| 掲載された情報 | （権利侵害と考える記事の内容を書きます。記事が複数ある場合や長文の場合は，別紙添付でも可） |
| 侵害された権利 | 名誉権，営業権，著作権，プライバシー権，等 |
| 権利が明らかに侵害されたとする理由 | 上記記事は，「○○会社は○○をしており詐欺会社」だと指摘していますが，当社は○○をしていませんので，詐欺会社であるとの意見論評は前提事実を欠きます。 |
| 発信者情報の開示を受けるべき正当理由 | １，損害賠償請求権の行使のために必要であるため，等に○を付ける |
| 開示を請求する発信者情報 | （書式の５番から８番までに丸を付けます。省令の５号から８号に対応しています。） ５．IPアドレスとポート番号 ６．利用者識別符号 ７．SIMカード識別番号（ICCID） ８．年月日及び時刻 |
| 証拠 | 「添付」と書いて、証拠を添付します。 |
記入例（プロバイダあて）
| 項目 | 記載例 |
|---|---|
| 貴社が管理する特定電気通信設備等 | （サイト管理者から開示されたＩＰアドレスとタイムスタンプなどを記載します。） ・IPアドレス ・タイムスタンプ（接続日時）（UTCなのかJSTなのかの区別も記載します） ・接続先IPアドレス（KDDI、ソフトバンクなど） ・接続先URL、受信元IPアドレス（ドコモ） |
| 掲載された情報 | （権利侵害と考える記事の内容を書きます。記事が複数ある場合や長文の場合は，別紙添付でも可） （意見照会用に、記事が掲載された場所、URL、掲示板ならば投稿番号なども記載しておきます） |
| 侵害された権利 | 名誉権，営業権，著作権，プライバシー権，等 |
| 権利が明らかに侵害されたとする理由 | 上記記事は，「○○会社は○○をしており詐欺会社」だと指摘していますが，当社は○○をしていませんので，詐欺会社であるとの意見論評は前提事実を欠きます。 |
| 発信者情報の開示を受けるべき正当理由 | １，損害賠償請求権の行使のために必要であるため，等に○を付ける |
| 開示を請求する発信者情報 | （書式の１番から４番までに丸を付けます。省令の１号から４号に対応しています １．発信者の氏名または名称 ２．発信者の住所 ３．発信者の電話番号 ４．発信者の電子メールアドレス |
| 証拠 | 「添付」と書いて、証拠を添付します。 |
郵送先（接続プロバイダ）
接続プロバイダあて発信者情報開示請求書の郵送先は、別記事に記載しています。
- 2015/04/03 作成
- 2020/08/14 更新
- 2020/11/29 更新（改正省令に対応）
- 2021/03/19 更新