ネットの情報について削除請求する際に使うことが推奨されている，業界標準書式です。
一般社団法人テレコムサービス協会（ＴＥＬＥＳＡ）のプロバイダ責任制限法ガイドライン等検討協議会が公表しているため，「テレサ書式」という俗名も使われています。
書式ダウンロード
| プロバイダ責任制限法関連情報Webサイト | http://www.isplaw.jp/ | |
| 送信防止措置依頼書 | 名誉毀損，プライバシー関係書式 | http://www.isplaw.jp/p_form.pdf |
| 著作権関係書式 | http://www.isplaw.jp/c_form.pdf | |
| 商標権関係書式 | http://www.isplaw.jp/t_form.pdf |
記入例
| 項目 | 記載例 |
| 掲載されている場所 | http://www.○○○.jp/○○○/○○○.html |
| 掲載されている情報 | （権利侵害と考える記事の内容を書く。記事が複数ある場合や長文の場合は，別紙添付でも可） |
| 侵害されたとする権利 | 名誉権，営業権，著作権，プライバシー権，等（個人の場合は，人格権でほぼ問題ない） |
| 権利が侵害されたとする理由 | （名誉権侵害の場合） 上記記事は，「ＸＸは会社の金を横領した」と書いていますが，私は横領などしていませんので，記事は真実ではありません。 （プライバシー侵害の場合） 上記記事は，「ＸＸには○○という病歴がある」と書いていますが，○○という病歴は他人に知られたくない，非公知のプライバシーです。 |
送付後の流れ
送信防止措置依頼書を送ると，掲示板管理者などのコンテンツプロバイダは，投稿者（連絡できる場合のみ）に対し，「削除してもよいか」という意見照会書を送ります。意見照会に対して投稿者が削除を拒否した場合は，コンテンツプロバイダ側で違法性を判断し，違法性ありという結論になった場合は削除されます。違法性の有無が判断できなければ，最終的に削除が拒否されることも珍しくありません。
この手続には，トータルで２～４週間程度かかります。
送信防止措置依頼書での削除が拒否された場合は，再度参考資料を送るなどして再検討を求めるか，法的手続に移ることになります。